고령화 사회에서 노인복지에 대한 정책연구 - 박금준 (The Graduate School, Ajou University, 2008)
21세기 들어오면서 우리나라도 인구 고령화 현상을 심각한 사회문제로 인식하기 시작했는데, 이는 인구통계가 보여주는 고령화 추세와 각국의 고령화 속도에 견준 우리나라의 고령화속도에 관한 유엔의 ‘세계인구추계’가 매스컴과 학자들에 의해 주목을 받기 시작했기 때문이다. 특히, 노인복지에 대한 사회적 인식과 개념의 변화는 학계를 필두로 사회전반에 보편적 가치로 이어지고 있는데, 최근 사회가 산업화, 구조화 되어가면서 노인복지에 대한 인식이 과거 전통적 시각인 ‘빈곤형 노인문제’에서 ‘건강형 노인문제’로 바뀌어가고 있다는 것이다. 다시 말해, 앞으로의 노인복지는 노인의 생활고 해결을 넘어 경제생활의 안정, 심신의 건강유지, 사회참가의 역할 수행 그리고 취업기회와 여가의 향유 등에 걸쳐 정책 및 제도와 복지서비스를 제공함으로써 노인이 하나의 독립된 인간으로서 기본적 욕구와 문화적 생활을 유지하는 것으로 정의하는 것이다. 이처럼 현대적 의미의 노인복지개념 속에는 ‘서비스’라는 측면이 보다 강조된다고 할 수 있다. 이와 같은 노인복지에 대한 인식의 변화는 우리나라의 공적요양보장정책의 도입을 가능케 했고, 결국 2001년 대통령의 경축사를 통해 ‘노인요양보험제도 도입’이 최초로 제시되면서 노인장기요양보험제도라는 선진형 사회보장제도를 시행할 수 있게 된 것이다. 이와 관련하여, 본 연구는 노인장기요양보험제도를 중심으로 한 우리나라 노인복지정책을 연구대상으로 하고 있으며, 가능한 범위 내에서 제도운영상의 문제점들에 대한 고찰과 대안을 찾는데 초점을 두었다. 본고에서 진행된 연구 프로세서로는 우선 우리나라가 직면한 인구노령화와 이에 따른 노인문제 및 노인복지욕구, 그리고 노인성질환이 우리사회에 미치는 영향 등의 연구를 선행한 후, 노인복지정책으로서의 일반적 장기요양보장제도와 우리나라가 도입한 노인장기요양보험제도를 고찰하였다. 본론으로 현재 추진중인 시범사업의 운영실태를 분석하여 문제점과 발전방안을 연구해 보고, 우리나라와 제도운영기반이 흡사한 주요 선진국제도의 고찰을 통해 도출해낸 시사점을 토대로 부문별로 정책적 제언을 하는 형식을 취했다. 이 과정에서 적용하고 있는 분석틀은 사회복지정책 연구에서 가장 많이 사용되고 있는 대상(가입자), 보험급여, 전달체계, 재정(재원충당방법)등이다. 연구결과를 요약하면 아래와 같다. 21세기의 인구고령화 추세는 우리가 제대로 인식하지 못한 채 쓰나미와 같이 우리사회의 전반적 충격요인으로 작용할지 모른다. 인구고령화 요인에 대해 대부분의 학자들이 분석한 결과를 보면, 사망률의 저하에 의한 평균수명의 연장과 출생률의 저하로 인한 유년인구의 감소를 들 수 있는데, 전자와 같이 식생활 수준과 의료 및 과학의 발달 등으로 평균수명이 연장되어 나타나는 노인 인구의 증가에는 긍정적 평가를 하고 있는 반면, 후자의 경우처럼 출생률의 저하로 인한 유년인구의 감소와 이에 따른 노령화는 부정적 평가를 보이고 있으나, 우리나라의 경우는 인구고령화의 요인이 전·후자 모두에 기인되고 있는데 문제의 심각성이 있다고 하는 데는 인식을 같이하고 있다. 급격한 고령화 추이는 노인부양문제를 포함한 노인복지문제를 낳게 되고, 노인복지문제는 앞으로 상당한 사회적 위협요인이 될 것이 분명하다. 인구노령화과 관련한 사회·경제적 위협요인을 몇 가지로 나누어 보자면 다음과 같다. 첫째 노인 인구가 급격히 증가하면서 경제활동인구 한 명당 노인부양부담이 크게 증가하였다. 1970년에는 경제활동인력 12명이 노인 한 명을 부양했으나, 2030년에는 2.4명이 노인 한 명을 부양하는 구조로 변화할 것으로 예측되고 있다. 둘째, 노인인구에 소요되는 의료비도 크게 증가하였다. 노인은 유병률이 평균치보다 훨씬 높고 만성질환 환자가 많아 인당 의료비가 비노인층에 비해 3～5배에 이르고 있다. 특히 장기입원 및 사회적 입원이 노인 병원비 상승의 요인이 되고 있다. 셋째, 향후 노인 요양시설 및 재가서비스를 위해 부담해야 할 투자비용도 막대하다. 넷째, 노인인구의 증가에 따른 의료비 부담 증가로 건강보험재정도 위기상황이다. 다섯째, 국민연금의 경우에도 노령연금의 수령자가 늘어나면서 재정부담 증가가 불가피 하다는 점이다. 여섯째, 경제적 측면의 위협요인으로 경제성장의 둔화 및 노동생산성 저하, 생산가능인구의 고령화 등을 들 수 있다. 한편, 인구노령화는 필연적으로 만성적 노인질환 등으로 인한 요양대상자의 증가와 사회적 비용의 증대를 가져오게 되는데, 그 대표적인 것이 바로 노인성 질환으로 촉발되는 노인의료비의 증가이다. 산업연구원(KIET)이 발표한 ‘의료서비스산업 2020 비전과 전략’보고서에 따르면, 국민건강보험 진료비분석자료를 토대로 2020년의 진료비현황을 추정한 결과, 암과 심혈관·뇌혈관·노인성질환 등 4대 주요질병의 총진료비가 2005년 8조 9,771억원에 비해 4.8배 늘어난 42조 9,496억원으로 추계됐다. 이 중 우리가 주목할 것은 노인성질환의 진료비 증가추이로서 지난 2005년 6조 730억원 규모에서 2020년에는 36조 7,565억원으로 늘어나게 되는데, 15년만에 약 6배로 증가하는 셈이 된다. 이는 우리나라 사람의 사망원인 1위인 암질환(7.9%)을 포함 심혈관질환(8.6%), 뇌혈관질환(7.2%) 등의 증가율에 4~5배에 이르는 증가세로서 노인성질환의 연평균 진료비 증가율이 무려 32. 5%에 달하는 것이다. 이와 같이 ‘사회적 리스크’로 인식되고 있는 노령화와 요양보호는 국가가 전적으로 해결할 수 없기 때문에 사회적 연대가 불가피하다. 또한 새로운 의료·복지시스템 및 인프라와 전문인력, 그리고 종합적인 요양보장체계의 구축이 필수적이다. 장기요양보장정책을 사회복지정책으로 도입한 나라에서는 노령층에 대한 체계적이고 숙련된 정책실현과 장기요양보장서비스를 제공하기 위해 일반적으로 몇 가지 목표를 지향하고 있는데, 첫째는 인간으로서의 존엄성 유지와 삶의 질 확보이다. 둘째는 사회적 지원체계에 의한 정책실현이다. 셋째는 보건, 의료, 복지서비스 전달체계의 확립이다. 우리나라의 경우도 이와 같은 정책목표와 기본방향을 통해 공공제도를 중심으로 공공부문·지역사회·민간부문 등의 보건의료 및 복지자원의 연계체계를 강화하여 노인요양문제에 대한 사회적 지원시스템을 확립함으로써, 노인의 자립생활을 지원하고 노인부양가구의 육체적·정신적·경제적 부담을 경감하며, 급격한 고령화에 따른 노인의료비 문제 등에 종합적·체계적으로 대처하기 위하여 노인장기요양보험제도를 도입하게 되었으며, 이를 통해 노인부양에 대한 가족부담 경감, 노인의료비 감소, 사회적 일자리 창출, 지역인프라 확충과 지역경제 활성화 등의 효과를 기대하고 있다. 한편, 노인장기요양보험제도의 주요내용을 요약하면 다음과 같다. 2001년 대통령경축사에서 공식 언급된 이 제도는 여러 가지 논의와 연구, 논란과 조정을 거쳐 2007년 4월 27일 노인장기요양보험법이 국회 본회의를 통과 하면서 본격적인 선진적 노인복지시대를 맞게 했다. 노인장기요양보험제도는 그 간 가족의 영역에 맡겨져 왔던 치매·중풍 등 노인에 대한 장기간에 걸친 간병, 장기요양문제를 사회연대원리에 따라 국가와 사회가 분담 해결하려는 의지를 가진 제도로서, 고령이나 노인성 질병(치매·중풍 등)으로 인하여 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험제도로서 대상자의 심신상태와 부양여건에 따라 시설 및 재가기관 등에서 다양한 형태의 서비스 제공을 포괄하며, 대상 노인에 대한 현물급여 제공과 함께 예외적으로 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비 등 특별현금급여를 포함하는 급여형태를 가진다. 대상자는 6개월 이상 일상생활을 혼자서 하기 어려울 정도의 질환을 가진 65세 이상 노인과 65세 미만의 경우 치매와 뇌질환 등 노인성 질환자로 하되, 의사소견서를 첨부해 요양인정신청서를 제출하면 요양등급판정위원회 판정결과에 따라 급여가 개시된다. 노인장기요양보험료는 건강보험료와 통합하여 징수하는데, 건강보험료에 노인장기요양보험료율(4.7%)을 곱하여 산정하되 노인장기요양보험료율은 복지부장관 소속 노인장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 정한다. 또한, 국가는 대통령령이 정하는 바에 따라 예산의 범위안에서 노인장기요양사업비용의 일부를 부담하며, 국가와 지방자치단체는 의료수급권자의 장기요양급여비용 중 공단이 부담하여야 할 비용과 관리운영비의 전액을 대통령령이 정하는 바에 따라 각각 분담한다. 요양비용의 80%는 공단에서, 20%는 이용자가 부담하되, 「국민기초생활보장법」에 의한 수급자는 본인부담금을 면제하고, 의료급여수급자 및 소득인정액이 보건복지부장관이 고시하는 금액 이하인 장기요양보험가입자 및 피부양자는 본인 일부 부담금을 감경할 수 있도록 하고 있다. 본고는 시기적 특성상 노인장기요양보험제도가 본격추진되기 전에 연구결과를 도출하기 위해 본사업과 유사한 형태로 추진된 2차시범사업의 분석에 국한하고 있는데 연구결과는 다음과 같다. 첫째, 서비스 대상자의 범위 등의 문제인데, 장애인에 대한 요양대상자의 제외 등이 향후 요양보험 적용대상자의 범위를 확정함에 있어 상당한 논란과 반발의 대상이 될 수 있다는 점이다. 둘째, 요양급여전달체계 즉 의사소견서 활용도 및 등급판정기능의문제이다. 일본의 개호보험제도를 요양급여인정체계의 표본으로 삼으면서, 우리나라의 보건의료환경 등을 고려하지 않은 측면이 있다. 셋째, 장기적인 재정추계와 재원확보방안이 시급히 마련되야 한다는 점과 이에 따른 보험료에 대한 국민적 합의가 시급히 요구된다. 넷째, 제도를 효율적으로 구축하기 위해서는 무엇보다 시설 및 전문인력 등 제도적 인프라의 구축을 선행해야 한다는 점이다. 다섯째, 요양급여범위에 대한 문제인데, 서비스 신청 및 등급판정결과에 의하면 경증이하의 요양보호대상자가 중증이상의 요양보호 대상자보다 높은 수요를 보이고 있다는 점을 고려, 이들에 대한 의존적인 상태로의 진입을 지연시키는 차원의 예방적 서비스가 마련되야 한다는 점이다. 여섯째, 중앙관리형 사회보험방식의 제도운영에 따른 국가부담 및 지방자치단체역할에 대한 문제이다. 현행 모델은 지역특성에 맞는 서비스개발과 자원이용이 어려운 것이 사실이다. 다음은 사회보험방식의 요양보장제도를 운영하고 있는 주요 선험국의 제도운영실태의 고찰을 통해 살펴본 시사점이다. 일본의 개호보험고찰에서 얻은 시사점은 한마디로 「예방중시형시스템」으로의 전환이다. 일본은 개호보험제도 5년차에 접어들면서 발 빠르게 지난 5년간의 운영결과를 평가하고 또한 도출된 과제에 대한 제도 전반의 개혁을 실시했다. 이는 2000년 4월 개호보험을 실시한 이후 개호보험인정자수의 증가 특히, 요지원·요개호1의 경증자가 눈에 띄게 증가한 점과 개호급여비용의 증가가 촉발한 결과라 할 수 있다. 개혁의 핵심은 개호서비스의 질을 적절히 보장하면서 증가되는 개호보험 비용을 어떻게 효율화 할 것인가 인데, 이를 위해, 요양보호대상자 범위를 축소 조정하고 시설입소자의 본인부담을 대폭 인상하여, 가능하면 재가서비스를 받도록 정책적으로 유도하는 것이다. 향후 우리나라 노인장기요양보험제도가 양질의 요양서비스를 제공하고 재정을 안정적으로 운영함으로써 지속가능한 제도로 발전해 나가기 위해서는 일본의 예와 같이 예방서비스의 도입과 체계적인 운영이 필요할 것이다. 예방시스템은 몇 가지 형태의 프로그램으로 구분, 운영할 수 있는데, 첫째는 건강하고 활동적인 고령자에 대한 건강유지·증진을 위한 프로그램이다. 둘째는 요양인정신청자중 요양등급외 판정대상자와 4등급·5등급 판정을 받은 고령자에 대한 건강상태 악화방지와 유지개선을 위한 프로그램이다. 셋째는 서비스가 가능한 요양등급(2~3등급)을 판정받은 고령자에 대한 기능상태 악화방지를 위한 프로그램이다. 이와 같은 프로그램의 운영은 미래에 건강상태와 신체기능이 현재보다 악화될 가능성이 있는 고령자를 대상으로 장기요양보험차원의 예방시스템을 구축함으로서 제도의 적극적 운영에 기여하고자 하는 것이다. 세계에서 가장 먼저 사회보험방식의 장기요양보험제도를 도입해 12년째 운영해 오고 있는 독일에서도 일본의 경우와 마찬가지로 예방시스템의 도입을 통한 재정보호와 제도의 효율적운영을 중심으로 한 개혁이 시사점의 요지이다. 독일의 제도 개혁은 장기요양대상자의 재활과 예방노력, 개개인의 욕구중심의 서비스를 지원하는 ‘재가요양 우선’정책을 펴는 것으로써 주요내용은 다음과 같다. 첫째는, 첫째는 질병보험급여와 노인요양보험급여의 중복문제 해결이다. 둘째는 재가 및 예방중심의 서비스이다. 시설의 경우 재가보다 재정이 더 소요되므로, 시설수용 수요를 줄이기 위해 재가 및 통원요양 중심의 서비스제공을 위한 예방사업 활성화를 적극 추진한다는 것이다. 셋째는 평가판정절차와 판정도구의 간소화이다. 넷째는 제도적 인프라의 확충이다. 시설면에서는 종합적 서비스(입소시설, 단기보호, 주간보호, 재가 등)를 제공할 수 있는 시설형태를 권장하고, 인력면에서는 가족·친척 등 기존인력을 교육하여 비전문가에 의한 요양을 장려하는 것이다.
학위논문(석사)----아주대학교 공공정책대학원 :행정학과,2008. 2
Keywords: 고령화; 노인복지; 장기노인요양보험제도